学院

专业

年级

班级

民族

出生年月

政治面貌

手机号码

家庭人口数

人均年收入

元

学生陈述申请认定理由

可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日

民主评议

推荐档次

□生存型困难

推荐理由

□生活型困难

□发展型困难

□非困难

评议小组组长签字： 年 月 日

认定决定

学院意见

经评议小组推荐、学院认定工作组审核，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为。

工作组组长签字：

年 月 日

学生资助中心意见

经学生所在学院认定工作组提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为。

负责人签字（公章）：

年 月 日